REFLEXION

CONTRIBUTION : Les Non-Médicaux aux CHU, et l’exercice illégal de la biologie-clinique !

De très nombreuses études ont été faites au sujet de l’intérêt des bilans systématiques de plus en plus complets, et de multiples publications rapportent les résultats des analyses effectuées sur des malades entrant à l’hôpital. Elles aboutissent toutes à la même conclusion.



D’une façon générale, on peut admettre qu’un malade sur deux présente une ou plusieurs anomalies biologiques permettant une fois sur deux la confirmation immédiate du diagnostic présenté lors de l’examen clinique, et une fois sur dix la découverte inattendue d’une affection cliniquement latente.
Pour les cliniciens, l’intérêt évident des analyses multiples  ne peut être remis en question.
Le bilan systématique peut faire de l’examen biologique un élément fondamental du diagnostic, au même titre que l’interrogatoire ou l’examen clinique du malade. Le pharmacien biologiste jouera alors un rôle très important quand à l’exécution de ces examens et le contrôle de l’exactitude et de la précision des résultats.
Certes, le rôle du pharmacien biologiste n’est pas de se substituer au clinicien. Néanmoins, cette recherche des corrélations ne peut se faire sans la participation du biologiste. Ce dernier, en effet, grâce à  sa connaissance plus approfondie des différents métabolismes doit jouer un rôle de spécialiste et aider le praticien dans l’interprétation des résultats.
Profil de formation et structures de projection
Le rôle du biologiste est déterminé par le profil de formation biologique du pharmacien et du type d’hôpital où celle-ci exerce.
Ce profil dépend essentiellement de la vocation biologique de ce pharmacien et des connaissances acquises au cours de son cursus universitaire.
En effet, il peut être biologiste généraliste, si telle est sa vocation. Il devra, pour cela, et selon  les textes en vigueur en Algérie :
-Soit avoir obtenu les C.E.S. d’immunologie, microbiologie, biochimie et hématologie,
-Soit avoir accompli un cycle d’études post universitaires de trois ans dans ces mêmes disciplines biologiques
Il peut être biologiste spécialiste dans l’une des disciplines et sous-discipline de la biologie : immunologie, bactériologie, virologie, parasitologie, biochimie, hématologie. Cette subdivision est celle de l’enseignement : la formation est en général ici mono disciplinaire et orientée principalement vers l’enseignement, la recherche, les examens spéciaux et accessoirement vers l’activité de « routine ».
Il peut être enfin, un simple pharmacien sans spécialisation post universitaire, initié à la biologie par des stages pratiques ou par autoformation.
La nature de l’hôpital conditionne aussi le rôle du pharmacien biologiste.
C’est ainsi qu’on peut distinguer deux cas :
-Les hôpitaux universitaires : ils peuvent être d’importance variable, allant du centre hospitalier énorme au petit hôpital universitaire rattaché, où les taches de biologie clinique sont différentes.
-Les hôpitaux non universitaires : dans les agglomérations de l’intérieur, urbaines et rurales où l’activité du biologiste est sensiblement la même.
Nous pouvons maintenant faire correspondre profils de formation et structures hospitalières :
-Le pharmacien biologiste spécialisé est nécessairement dans un grand centre hospitalo-universitaire.
-Le pharmacien biologiste généraliste peut être dans un centre hospitalo-universitaire ou un hôpital ordinaire.
Un pharmacien peut être chef de laboratoire dans un hôpital ordinaire ou travailler comme collaborateur d’un chef de service de biologie clinique dans un C.H.U.
C’est le schéma approximatif de ce qui se passe en Algérie.
Place de ces différents biologistes
Dans un grand hôpital universitaire, la biologie clinique se répartit dans différents laboratoires :
1)Laboratoire de routine : à gros débit. Il se charge des examens systématiques demandés pour les hospitalisés et les consultants externes.
2)Laboratoires spécialisés :
Généralement tous les biologistes d’un grand centre hospitalier participent aux activités de routine. Car un examen aussi sophistiqué soit- il mis en route dans un laboratoire, sera de plus en plus souvent demandé par les cliniciens et son exécution deviendra alors routinière.
En effet, il ne faut donner un sens péjoratif aux termes « examen de routine », qui veulent simplement dire qu’il s’agit d’un examen bien connu demandé fréquemment et dont l’importance est peut être encore plus grande qu’un examen spécialisé.
En Algérie, la biologie est assurée, en presque totalité,  par des pharmaciens, plus nombreux que les médecins biologistes ; ils fournissent le plus gros travail en biologie clinique dans tous les secteurs de la santé.
Le pharmacien biologiste et le contrôle de qualité
De récentes enquêtes publiées aux Etats-Unis et en France signalent qu’un pourcentage trop élevé de résultats fournis par les laboratoires sont faux. A quoi sert-il alors de multiplier les tests, si nous n’avons pas la possibilité d’en contrôler l’exactitude et la précision ?
Un des rôles essentiels  du pharmacien biologiste doit donc être de se soucier  de la qualité des résultats fournis, sans quoi il risque rapidement de perdre tout crédit auprès du médecin clinicien.
Actuellement, au moment où les automates se substituent de plus en plus aux techniciens, le contrôle de qualité qui s’exerçait sur les réactifs titrés, sur des instruments de mesure simple tels que balances, photomètres….. s’est étendu à des machines de plus en plus complexes et est devenu lui-même élaborer et délicat, occupant un temps de plus en plus important dans l’activité du biologiste.
Aussi, au cours de ces dernières années, l’avènement sur le marché de computers et des appareils d’analyse automatique, contribuera-t-il largement dans le futur à l’amélioration du contrôle et  de la qualité des résultats fournis par ces appareils. Parallèlement, nul doute qu’à l’avenir, les pharmaciens biologistes devront faire de plus en plus appel à l’informatique, afin de s’assurer de la qualité de ces résultats.
Le pharmacien biologiste et les incidences économiques
L’explosion de la « consommation biologique » n’est pas sans créer une charge supplémentaire au niveau de la santé publique. Encore ne faut-il pas négliger l’économie substantielle réalisée au niveau de la durée de l’hospitalisation. En effet, grâce à des bilans complets effectués sur le malade dès son entrée à l’hôpital, ainsi que pendant le temps de son traitement, le diagnostic sera effectué, dans bien des cas plus rapidement, et la conduite du traitement mieux ajustée. Il en résultera une rotation plus rapide des malades au sein de l’hôpital qui aura pour effet de compenser les charges sensiblement accrues du laboratoire.
Quoiqu’il en soit il est, du devoir du pharmacien biologiste de tenir compte des couts lors de son choix des techniques et des appareillages, sans pour autant sacrifier à la qualité et à l’efficacité.
Il doit chercher à augmenter la gamme des analyses sans augmenter le nombre des postes de travail et, a postériori, les couts.
En ce qui concerne le choix des méthodologies, les pharmaciens biologistes devra, là encore, s’efforcer de retenir celles qui lui offrent le meilleur rapport performance-prix.
Lorsqu’elles ne se traduisent pas par un apport médical significatif pour le clinicien, les méthodes couteuses, telles que celle mettant en œuvre les dosages enzymatiques de substrat, devront être évités, au profit de méthodes traditionnelles généralement moins onéreuses.
Je dirais même que les variations importantes des couts par test selon les méthodologies choisies (coefficient de variation pouvant aller de 1 à 10) font apparaitre comme secondaire le cout de l’appareillage lui-même.
L’intervention du pharmacien biologiste est nécessaire, si ce n’est pas indispensable, dans cette étude des couts qui est très importante, surtout lorsqu’il s’agit de l’équipement du laboratoire de routine.
En ce qui concerne l’urgence, ce problème de cout à l’échantillon  peut être appréhendé  de façon différente. La vie du patient, dans ce dernier cas, étant  en jeu, l’efficacité et la rapidité des réponses devient, en effet, une priorité devant le cout du test.
En bref, quant au choix d’un appareil donné, le pharmacien biologiste doit se baser sur les critères impératifs :
-De validité : l’instrument mesure ce qu’il doit mesurer
-De fiabilité : l’instrument fournit la même mesure à chaque utilisation
-D’objectivité : l’instrument donne la même mesure quel que soit l’utilisateur
-De faisabilité : les conditions d’emploi de l’instrument
-De cout : prix de revient de la mesure.
Pharmacien biologiste en pharmacologie clinique
La biologie désigne des phénomènes vitaux et son champ d’action s’étend de la molécule cristallisable vivante qu’est le virus jusqu’à l’édifice pluricellulaire le plus compliqué qu’est l’être humain. Ce terme ne semble plus bien adapté, car il regroupe assez mal tous les nombreux secteurs d’activité du biologiste à vocation médicale. Ne vaudrait-il pas mieux, puisqu’il s’agit d’analyse dans tous les domaines, parler de laboratoire clinique comme le font les anglo-saxons et de  désigner sous le terme d’analyste clinique, ce biologiste spécifiquement orienté vers l’exploration physico-pathologique de l’homme.
Le laboratoire clinique comprendrait  tout naturellement cette nouvelle discipline, cherchant à se différencier, qu’est la pharmacologie clinique, dont l’objectif est de suivre le devenir du médicament dans l’organisme, d’en fixer la posologie d’une manière rationnelle pour atteindre  pour chaque patient la concentration sanguine ou tissulaire efficace.
Comme le Bourgeois de Molière « faisait de la prose sans le savoir » nous, biologistes, faisions de la pharmacologie clinique sans le savoir.
En effet, depuis des décennies nous suivons l’action des médicaments dans l’organisme :
-Soit en contrôlant directement leur concentration lorsque cette détermination est analytiquement aisée. Les exemples foisonnent : administration d’électrolytes divers (Na, K, Li, Mg, Ca, Fe, bicarbonates) ou des substances diverses telle que glucose, protéines, etc….
-Soit en contrôlant indirectement la posologie en déterminant les variations des concentrations dans l’organisme d’un constituant-cible physio pathologique.
Là aussi les exemples ne manquent pas : administration d’insuline et d’antidiabétiques oraux contrôlés par la glycémie, d’antienzymes dans les pancréatites aigues, de carcinolytiques, contrôlés par le leuco-gramme, d’immunodépresseurs, d’anti-inflammatoire, ect….
Alors, où est la différence entre le pharmacien biologiste et le pharmacologiste clinique ? bien sûr, des travaux récents ont montré tous les avantages que la thérapeutique pouvait tirer du contrôle des concentrations sanguines de neuroleptiques, de digitaliques, de béta-bloquants, ect… ces déterminations doivent évidemment passer du stade de la recherche au stade de l’application routinière. Il est vrai aussi que ces déterminations peuvent nécessiter, en plus du matériel, de laboratoire clinique, un équipement supplémentaire plus ou moins lourd, plus ou moins sophistiqué.
Le pharmacien biologiste, chargé par exemple du contrôle d’une lithiémie chez un patient maniaco-dépressif, doit être à même de lui faire de temps à autre un leuco gramme et une clearance de la créatinine pour dépister une intoxication à  ses débuts : il doit, donc, être à la fois un biologiste clinique complet, un pharmaco dymicien et un toxicologue.   

 

Yahia Dellaoui
Mercredi 30 Décembre 2015 - 19:05
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